我很喜歡<最後一堂課>這部電影，裏頭有非常多可以討論的議題。
面對死亡，或是說，面對「死亡的想法」的時候，家人的態度會一樣嗎？
92歲的老奶奶瑪德蓮，在自己的生日派對上，她緩緩站起來，拿著手中的字條，對著兒子、媳婦、女兒、女婿和所有家人說：「謝謝所有的家人，非常謝謝你們。我這一輩子很幸運，有個愛我、讓我幸福的老公，我很滿意我的助產士工作，尤其是有你們在我身邊，身體健康。我活了很久，我……好累。我一直告訴你們，當我體力不再的時候，當生活變得困難重重的時候，我寧願離開。我們有談過，不是嗎？時間就訂在十月十七日，還有二個月。」
大家不妨想想看，如果是您自己的父母親，在你精心準備的生日派對上，在蛋糕、美酒、大家的禮物之後，突然他站起來，說出以上這一段話，你會有什麼反應？會說出什麼話？
電影裡的場景很真實：大家都不說話。你看看我，我看看你。孫女察覺氣氛凝重，從客廳探出頭來看，被爸爸用手勢驅趕回去，意思彷彿是我們常說的：「大人在說話，小孩子去外面玩！」然後，女婿先站起身離開，兒子、媳婦也離開了，假裝去忙。孫子開始玩手機，而唯一有說話的是女兒，她對媽媽只說了一句話：「媽，你不能這樣。」
批判
「你不能這樣。」是屬於批判性的溝通，就好像我們常常跟小孩說的，「不要再玩了！」「快去洗澡！」等等。彷彿我們是老師，我們說的話都是對的，必須讓那些不成熟的人們依照我們的方式做事。
面對老人家，我們是不是也常常使用批判的態度和言語，告訴他什麼該做，什麼不該做？
在<最後一堂課>裡，幾乎所有人都對老奶奶瑪德蓮做出批判。兒子女兒到媽媽的家裡，第一句話就是開始嫌東嫌西：「這椅子好硬，要換了。」「這插頭、延長線都壞了！」；而當兒女知道媽媽有輕生的想法，處理的方式也是批判，兒子跟妹妹說：「媽就是應該去住養老院！」而妹妹回嘴：「養老院不行，要讓媽跟我們住在一起。」；當老奶奶在家跌倒受傷了，孫子趁機把所有的電器換掉，同時把廚房粉刷得煥然一新。瑪德蓮回家後，又把舊的電器拿出來用。
晚輩常常會有一個迷思：「老年人的想法過時了、不中用了。」或是「我是為你好，所以你應該要怎樣怎樣。」但無論如何，我們有沒有沒有試圖去問，到底老人家要什麼？
「我是為你好」常常是以愛為名的支配。
面對家人死亡的反應
而當沉澱過後，瑪德蓮的兒子和女兒出現了二種不同的反應：拒絕接受和包容支持。
電影中最令人難過的一段，莫過於瑪德蓮的兒子皮耶，在知道媽媽私自離開醫院後，到媽媽家中質問她的對話：
「也許我沒有說清楚。」瑪德蓮試圖讓氣氛緩下來。
「沒有什麼好說的。我才不想管什麼尊嚴或是退化，有人會怪嬰兒穿尿布嗎？重要的是生命阿！就算身上沾了屎，重要的是跟心愛的人走到最後！事實上，你怕老怕到寧願去死，你只是沒膽！只是自尊心作祟！」皮耶強力反擊。
「你沒有權利這麼說，我的生命結束了。」瑪德蓮也有點動怒。
「才沒有。你只是想成為社會進步的典範，但我們整天吵你都不在乎！」兒子愈說愈激動，甚至拍桌子、翻箱倒櫃地把媽媽預藏的藥找出來拿走，然後奪門而出。
瑪德蓮只能坐在沙發上掩面啜泣，暗自神傷。
但是，幸好有人是從不支持，轉而理解媽媽的，那就是女兒黛安。
正因為能夠同理媽媽身心靈遇到的受苦，所以黛安可以陪著媽媽偷偷逃離醫院，可以陪著媽媽收拾家中的雜物，可以陪著媽媽去報廢跟著自己數十年的老車，可以陪著媽媽去見見好久不見的老朋友，可以陪著媽媽一起跳舞、吃魚子醬、喝美酒。
儘管黛安的心裡還是會有疑惑：「這麼做真的對嗎？」她仍然給母親最大的支持和包容。
皮耶和黛安這樣子面對家人生病和死亡截然不同的反應，其實在醫院裡，我們每天都在看到。
意見不同的姊妹
幾年前有一個來自腸胃科病房的會診，讓我印象非常深刻。那是2018年的年底，我依照往例，在看病人之前，先看看電腦。
病人是75歲女性劉奶奶，肝癌末期、心臟衰竭，最近又併發了肺炎和肺水腫的狀況，情形很不樂觀，隨時會狀況變差，面臨插管的抉擇。
但我注意到，在護理交班紀錄上，有一排小字，寫著：「姐姐希望安寧，妹妹偏積極，要插管。」
「唉。」我嘆了一口氣，看看手錶，知道今天的會診不是很容易看的。
我到了床旁邊，劉奶奶很虛弱，但仍可以講幾句話，一直手摸著肚子，喊痛。
二個女兒都在旁邊。我做完了身體的評估，便問她們：「主治醫師怎麼跟你們說媽媽的狀況？」
二個女兒都搖搖頭，姐姐說：「醫師說狀況很危險，隨時可能會有變化。」
「很擔心喔！」我看著姊妹的眼睛，對她們說。他們點點頭。
「那如果真的狀況不好，大家有什麼想法？」我問了最重要的問題。
「我希望媽媽安寧，舒服就好。」姐姐說。
「我想問醫師，如果真的要插管，會很受苦嗎？我放不下媽媽，不想那麼早放棄，可是又不忍心看她受苦…..」妹妹說。
我注意到，姊妹倆雖然意見不同，但並沒有劍拔弩張，反而很冷靜地跟我討論接下來會面對的種種狀況。於是我說明了插管的好處壞處，以及之後可能的治療方向。她們靜靜地聽，不時提出問題。
跟他們聊一聊，發現都沒有提到爸爸的狀況，於是我問「爸爸現在呢？身體好嗎？」
妹妹才跟我說：「爸爸三年前過世了，膽管癌。」
「喔？那爸爸過世之前也有接受剛剛講的插管治療嗎？」我覺得這是一個釐清大家對於延命治療想法的好機會。
「有，我們都看到爸爸插管後在加護病房的樣子，很痛苦，也不希望媽媽這麼受苦。但是我覺得……媽媽的意志很堅強，他可能會希望接受這些插管治療…….」妹妹愈說愈小聲。
「喔？媽媽有說過嗎？」我問，病人自主永遠是我們最關心的，如果病人有表達，那當然要尊重病人的意願。
「她沒有明確表達過，但是她都很配合治療，也希望自己好起來。」妹妹說，言語之間透漏著很多期待。
「那我可以現在問媽媽，她對於生病和治療的想法是什麼嗎？」與其猜來猜去，不如直接問。
「可以啊！」姊妹倆的眼神不約而同閃亮起來，彷彿這是一個他們早就想問的問題。
於是我走到床邊，在椅子上坐下，握著阿嬤的手，問她：
「阿嬤，你最近住院身體不太好，會不會擔心阿？」有時候帶著病人看到最近身體變差的狀況，是最好的開場白。
「不會阿…….人老了，就是這樣啊！」阿嬤回答。
「喔，阿嬤！你真的很瀟灑耶！我很佩服妳！」該讚美的病人的時候就不要吝惜。
「沒有啦，呵呵呵！」她看來心情不錯。
「阿嬤，我再問妳喔，如果你有一天身體愈來愈不好了，想不想要接受插管、電擊那些治療阿？」我開始問關鍵問題。
阿嬤愣了一下，說：「當然要阿！」
咦？這跟我預期的回答不太一樣。我再次仔細端詳阿嬤，發現她還是有點嗜睡，意識狀況不是這麼清楚。
「是喔！那如果有一天身體狀況愈來愈不好了，妳希望努力搶救，還是順其自然？」我換一個問法。
「順其自然阿。」阿嬤很輕鬆地回答。
這一下把我們弄混了，於是二個女兒接連問阿嬤，得到的答案都一樣。阿嬤一下說要努力搶救，一下又說要順其自然。也許阿嬤是累了，但也許阿嬤心中也有著掙扎，需要更多的陪伴與了解。無論如何，我們從之前醫師的告知說明，聊到二姊妹對於死亡的想法，在談到爸爸之前生病治療的過程，最後讓二姊妹與媽媽討論對於善終的價值觀，這樣一連串的溝通，我認為是一件很好的事情，也是我們安寧醫護人員應該做的。
跟媽媽討論完，看的出二姊妹還是有些迷惘，於是最後我跟她們說：
「也許媽媽現在的體力無法讓她表示出明確的想法，但是有三件事我想跟你們說：
第一、無論媽媽的想法是什麼，她一定不會希望，妳們因為她的事而感情不和，甚至吵架。
第二、正因為媽媽無法表達的很清楚，所以在往後的日子哩，我們在照顧的時候要仔細觀察，媽媽對於一些治療的反應。例如，她會不會不喜歡鼻胃管，想要把鼻胃管拔掉？或是，她會不會不喜歡抽血打針，所以露出不悅的情緒？這些反應都幫助我們了解媽媽對於治療的想法。
第三、如果你們真的還是無法決定，又遇到媽媽狀況變差，必須要決定是否要插管，這個時候可以跟主治醫師討論『限時治療』，也就是說，可以先設定一段治療的時間，好比說二週，二週後如果治療不理想，管子也是可以撤除的。」
她們聽完，似乎比較篤定了，一直跟我說謝謝。
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<最後一堂課>裡，瑪德蓮的兒子皮耶，始終沒有接受媽媽的想法，或是有進一步溝通的機會。於是皮耶到媽媽最後的時刻，都不願意去看她，只能一個人坐在車上暗自掉淚。
在電影結束之後，我想皮耶的創傷還會繼續。其實，面對死亡，家人一定會有不同的反應，也會有情緒。但若是能保持開放的態度，盡早與家人們溝通，其實到最後我們會發現，那些不同的反應和情緒，都是愛。
（作者為老年醫學、安寧緩和專科醫師）
