村上春樹在《挪威的森林》一書說，「死不是以生的對極形式，而是以生的一部分存在著」。我很喜歡這句話。面對死亡的方式，其實是我們生命智慧的展現。而討論死亡，其實是討論如何好好活的最佳手段。
<最後一堂課>就是一部整部片都在討論死亡的電影。
<最後一堂課>是2015年出品，我非常喜歡的一部法國電影。第一次遇見這部電影，是在2019年台中市心靈影展，我受邀擔任電影的映後與談人，就是講這一部<最後一堂課>。
我記得我第一次看的時候，看到最後淚流滿面。這部電影關於生命和死亡的諸多面向，討論的非常深刻，但是又不會讓人覺得沉悶、無聊，常常有令人會心一笑的橋段。
故事
一說出來，大家都驚呆了，不知道接下來該說些什麼。然後就是無止盡的迴避、爭執、溝通……
原來，瑪德蓮在年輕時是助產士，也是一名女權鬥士，提倡自己決定自己的生活、身體。於是當她老了，她不希望住在醫院直到死去，相反的，她想盡量享受自己的人生，然後在最美麗的時刻告別。
這部片有非常多值得討論的內容，但是我想要先來談談，關於安樂死的部分。
(以下有雷......)
安樂死與醫師協助自殺
老奶奶的做法是對的嗎？
老奶奶瑪德蓮決定自己的死期，採用的方式是假裝自己有很多失眠焦慮的問題，到不同的醫師處拿安眠藥，最後試圖服藥自殺。
看完電影，跟同事討論，這樣的作法在台灣是行不通的，因為我們有「雲端藥歷」，開過的藥所有醫師都會從健保卡讀的到。(笑)
老奶奶在現實生活中的樣板，是法國人權鬥士海利兒，她在法國提倡尊嚴死與安樂死的主張。但是其實，老奶奶在片中這樣的做法，並非安樂死，而是自殺，無論如何，自殺絕對不是一個好選擇，甚至比安樂死更不好。因為：
- 沒有安寧療護的協助，過程可能更痛苦
- 沒有醫療的協助，不一定可以達成目標(劑量不對)
- 沒有事前好的溝通與討論，留下的是無限的遺憾與悲傷
寫到這裡讓我想到2018年很著名的一部電影，<一個巨星的誕生>(A Star is Born )，由Bradley Cooper飾演的鄉村搖滾巨星，最後因為事業表現不佳、憂鬱、酗酒等因素，在片尾選擇結束自己的生命，傷透了所有人的心。
只是，安樂死就比較好嗎？我們可以透過老奶奶的想法，深入了解一下什麼是安樂死。
根據維基百科：
安樂死（英語：Euthanasia，源自於希臘語：εὐθανασία，「好的死亡」；εὖ為「好的」，θάνατος為「死亡」，此名稱與實際作法不斷地受到爭議）是一種給予患有不治之症的人以無痛楚、或更嚴謹而言「盡量地減小病人的痛楚」致死的行為或措施，一般用於在個別患者出現了無法醫治的長期顯性病症，因病情到了晚期或不治之症，對病人造成極大的負擔，不願再受病痛折磨而採取的了結生命的措施，經過醫生和病人雙方同意後進行，為減輕痛苦而進行的提前死亡。
台灣最著名的例子當屬2017年，知名體育記者傅達仁因罹患胰臟癌苦不堪言，而自行前往瑞士安樂死組織希望尋求安樂死的故事。
但是你知道嗎？傅先生嚴格說起來，最後接受的並不是安樂死，而是「醫師協助自殺」。
安樂死與醫師協助自殺最大的不同，就是在多數同意這二件事的國家中，安樂死必須要由醫師施打藥劑到身體中，使病患死亡。而醫師協助自殺則是由醫師開立藥物，讓病患在合理的監督下，自行喝下藥物致死亡。
一般研究指出，醫師協助自殺因為是由病患自行服用藥物，所以在倫理的爭議性上和醫師的壓力上較小，但是，其實這二件事的本質並無不同。
<最後一堂課>中老奶奶瑪德蓮因為覺得自己身體功能日漸下滑，生活愈來愈沒有尊嚴而決定選擇結束自己的生命。在片中有一段故事是，老奶奶因為在家裡跌倒被送往醫院，隔壁床住著一位心臟病發被救回的老爺爺，他說的話很值得我們深思：
「我心臟病發，差一點就要死了！他們把我救回來，還在胃上插了管子……如果我有藥，我會當成聖餐吃掉。」
爺爺明明覺得身體的極限到了，但是最後卻被救回來，身上還多了一條管子。這段話說明了，其實在安樂死之前，也許有更好的方式，那就是拒絕醫療權。
拒絕醫療權與安寧緩和醫療
其實，透過台灣已經立法的「安寧緩和醫療條例」與「病人自主權利法」，20歲以上具完全行為能力之人，都可以事先決定，在未來成為末期病人、不可逆轉昏迷、永久植物人、極重度失智以及其他重症疾病時，可以有拒絕醫療的權利。
所謂拒絕醫療，包含了「安寧緩和醫療條例」中提到的，不實行心肺復甦術或維生醫療，以及維生醫療抉擇。以及「病人自主權利法」中提到的，維持生命治療（像是插管、CPR、電擊、洗腎、輸血、抗生素等）以及人工營養及流體餵養（像是鼻胃管、胃造口、全靜脈營養）的選擇。
常常有人誤解，認為安寧緩和醫療與安樂死是差不多的，其實這二者差別很大：安寧緩和醫療不刻意延緩或加速病人死亡的過程，並且會盡一切可能使用各種醫療方式，包含止痛藥物、舒適照護與末期鎮靜等治療來緩解病人的痛苦。2017年，台灣安寧緩和醫學會也發表聲明書，說明學會對於安樂死的立場：「尊重」提出這些要求的病人和家屬，但「不支持」安樂死與醫師協助自殺。其中有一段特別重要：
「社會關注安樂死議題，應先確認末期與重症病人都已經得到良好的安寧緩和醫療照護。如果他們都能得到良好照護，安樂死議題將能在社會中以理性、多元的對話方式討論。」
--
電影的最後，就看到老奶奶把所有的藥磨成粉，加到食物之中。我們身為觀眾，並不知道老奶奶吃了沒，或是她是否吃了之後真的有達到目的。
但很可惜的是，老奶奶瑪德蓮並沒有接受安寧緩和醫療的介入，也沒有醫師、護理師、社工師、心理師等團隊來協助她面對老化的失落與哀傷。如果有，事情會不會變得不同？也許這就是這部電影看完之後，我們繼續努力的方向。
(作者為老年醫學、安寧緩和專科醫師)
